2013年好萊塢電影「藥命俱樂部（Dallas Buyers Club）」依據真實故事改編，講述罹患愛滋病的男主角因為，在接受美國唯一核准治療愛滋病新藥AZT而無效之後，為了取得其他可能治療方案，於是開始研究由第三國取得未經美國政府批准的抗愛滋藥品，以幫助自己與相同病症病還取得用藥。類似情節，2015年在中國大陸則有白血病患者陸勇為他人代購印度仿製藥的案件。這些事件凸顯了病患取得藥品的權益與藥品核准上市的法規管制規範目的衝突。以下摘要美國、中國如何在調整醫藥法規，以保障病患取得藥品之權益。
2018年中國大陸電影「我不是藥神」講述一名印度神油店的老闆從印度走私代購一種用於治療慢性粒細胞性白血病之藥物「格列寧」的仿製藥的經歷。[1]故事係於2015年陸勇案改編而來。
陸勇於2002年因罹患慢粒性白血病。當時大陸核准治療白血病抗癌藥品「格列衛」，每盒需人民幣23500元，陸勇服用該藥品一段期間後，發現一款印度仿製藥「格列衛」，療效相似，陸勇自己先開始服用仿製藥，發現確實有效後，介紹給其他白血病患者，並且到印度購買「格列衛」（伊馬替尼）的仿製藥。[2]由於陸勇所購買的印度仿製藥沒有經過藥監部門許可，因此被藥監部門定性為「假藥」。
2014年沅江市人民檢察院以涉嫌妨害信用卡管理罪和涉嫌銷售假藥罪對陸勇提起公訴。[3]隔年，陸勇被警察以妨害信用卡管理犯罪、銷售假藥罪逮捕。陸勇被捕後有數百名患者聯名上書，請求免除對陸的起訴。2015年2月沅江市人民檢察院，陸買的購買和幫助他人購買未經批准進口的抗癌藥品的行為，違反《中華人民共和國藥品管理法》的相關規定，但陸勇的行為不是銷售行為，不符合《中華人民共和國刑法》第一百四十一條的規定，不構成銷售假藥罪，而不起訴。陸勇案之後，最高人民檢察院2016年9月29日針對類似案件提出新的規定，將類似案件除罪化。[4]
藥品上市法規與試用權之衝突
病患是否有自主決定權取得未經藥品監管機構（如美國FDA）核准上市之藥品以治療疾病的議題，即所謂試用權（right to try）牽涉藥品上市審查規定與病人自主權間衝突。1962年美國國會通過食品藥物化妝品法（Federal Food, Drug, and Cosmetic Act）修正案，要求藥品在上市之前，藥商必須提供實質證據（substantive evidence）證明藥物安全(Safe)且有效（efficacy）。至此，FDA核准新藥上市之標準，系建立於藥商可否提供藥品的安全性與有效性證據；這種審查機制，可以確保民眾免除接觸不安全藥品的風險，與一般民眾期待相符。
在既有藥品核准法規框架下，核准上市藥品必須通過動物實驗、人體臨床試驗第一、二、三期及上市前審查，其所耗費的時間，由臨床試驗至新藥申請遞件到通過審查上市，至少需要6-7年的時間。[5]然而，對於癌症末期的病人，或是其他患有威脅生命的疾病或病症之病人，在窮盡所有FDA核准之治療方式仍無進展時，如果可以有機會提早嘗試完成臨床第一期試驗藥品，那麼就有機會在新藥研發期間獲得新的治療方案。
完整臨床1期至3期試驗，可保障上市藥品安全性與有效性，然而，針對癌症末期的病人，或是其他患有威脅生命疾病之病患，採取現有方式已無法有效治療，若能儘早取得其他治療方案，無疑是為病患帶來新的機會。因此，基於人道立場，1962年食品藥物化妝品法，訂有一些方式可以使病患取得試驗中藥品的例外規定。但仍然有許多病患因為不符合參與臨床試驗資格而無法取得試驗用藥，在等待藥品的期間中過世，因此也引發病人是否可以自主決定試用藥品的爭議。然而。美國在2003年，聯邦法院在Abigail Alliance v. Von Eschenbach[6]（以下簡稱Abigail Alliance案），判定試用藥品不屬於基本人權。
Abigail Alliance案法院確認取得試驗藥品非基本人權
Abigail Alliance案，最早是因為一名19歲罹患晚期頭頸癌的婦女Abigail Burroughs，想要取得臨床試驗藥物Erbitux治療癌症，而該藥品當時結腸癌藥物臨床試驗藥品，因此Burroughs欠缺參與臨床試驗資格。Burroughs雖然依照FDA的”compassionate use”規定，申請取得Erbitux，但FDA拒絕Burroughs的要求。因為當時compassionate use，必需是病人沒有其他治療選擇；且該藥物的臨床試驗已完稱臨床第二期或第三期的實驗，而當時Erbitux卻僅完成臨床一期的試驗，因此FDA拒絕”compassionate use”的使用請求。不久之後，Abigail Burroughs病逝，她的父親Frank Burroughs於2001年女兒去世前成立Abigail Alliance，其宗旨在倡導使病人更簡潔獲取試驗藥物。
2003年7月，Abigail Alliance起訴FDA，主張FDA拒絕病患可購買試驗藥物，構成侵害患者隱私、自由、生命程序權（due process right to life）的基本人權（due process）。2004年8月，美國哥倫比亞特區地方法院裁定FDA勝訴，認為FDA的政策並未侵犯患者的憲法權利，且拒絕病患購買試驗藥品與FDA保護公共衛生利益一致[7]。Alliance上訴，2006年5月，美國哥倫比亞特區上訴法院的三名法官上訴小組(a panel of the U.S. Court of Appeals for the District of Columbia Circuit)認為末期病人取得尚未核准的完成臨床一期藥品係憲法保障基本人權。
2006年5月，FDA以上訴法院決定嚴重威脅FDA確保藥品安全之能力，2006年7月要求上訴法院召開全院聯席會審查（en banc）Abigail Alliance案。聯席會於2006年11月維持地方法院意見，判定末期病人並無取得實驗用藥之基本人權。Abigail Alliance最後向美國聯邦最高法院上訴，最高法院2008年1月拒絕審理該上訴，而全案確定。
Right to Try 立法運動
Abigail Alliance推動病人試用權雖然在法院遭受挫敗，而後轉戰修改各州法律。[8]截至2015年，美國已有41個州通過了法律審判權，並於2018年5月30日正式成為聯邦法規，「試用權（right to try）」法允許/允許符合條件的患者使用符合條件的研究藥物[9]。
(一) 合格患者是指具有以下條件的患者：
- 被診斷患有威脅生命的疾病或狀況；
- 已核准的治療方案無效，且無法參與合格研究藥物的臨床試驗（此藥物必須由在其許可組織或董事會中信譽良好的醫師認證，並且製造商不會直接因認證而給其補償）。
- 已向主治醫師提供有關合格研究藥物的書面知情同意書，或已獲得其法律授權代表的書面同意。
(二) 合格的研究藥物是符合下列要件之研究藥物：
- 已完成1期臨床試驗；
- 未經FDA批准或許可用於任何用途；
- 已向FDA提報申請或正在接受臨床試驗研究的臨床研究，該研究為支持FDA核准該藥物治療有效性的主要依據，並且是提報美國FDA研發新藥臨床研究的有效申請案；
- 正在進行持續的積極開發或生產，並且尚未被製造商終止或被FDA置於臨床暫停狀態。
儘管2018年Right to Try聯邦法規通過，美國社會對於此一法律褒貶不一，有認為試用權並未完全解決病人取得用藥的問題[10]。
小結
美國與中國針對此一議題之處理，有不同之處理。中國在陸勇案之後，不到一年時間以行政命令統一辦案標準。美國民間團體在2008年面臨法院訴訟挫敗之後，則導向積極修法而由國會提案，針對民眾罹患重大疾病無合適藥物或替代療法制定之「試用權（right to try）」法案。
至於台灣民眾罹患肺腺癌，因吃不起原廠藥而購買孟加拉製學名藥事件，也引發病患除參與人體試驗外，在無試用權專法之情況下，是否能夠自行選擇「恩慈使用（compassionate use）」及「個人自用藥品」之問題。
檢視相關醫療法規，與「恩慈使用」精神相當之立法例，如「人體試驗管理辦法」第3-1條[11]，該條規定：醫療機構為治療危及生命或嚴重失能，且國內尚無具有療效之藥品、醫療器材或醫療技術可資適用之特定病人時，…就經中央主管機關核准，且累積相當安全數據之人類細胞治療人體試驗，擬訂附屬計畫，…向中央主管機關申請核准使用於符合相當適應症而未能符合原人體試驗受試者資格者。另，為預防、診治危及生命或嚴重失能之疾病，且國內尚無適當藥物或合適替代療法，或因應緊急公共衛生情事之需要，可依「特定藥物專案核准製造及輸入辦法」可向中央主管機關申請核准使用，及專案申請製造或輸入。患者亦可依「藥物樣品贈品管理辦法」，專案申請輸入「個人自用藥品」。除參與人體試驗外，以上三種方式為取得未核准用藥之合法途徑。
不論是台灣的藥事法第48-2條或美國的「試用權（right to try）」法，性質上類似一種因應緊急狀況而採取之促進醫療對策可用性和使用性機制，稱為緊急使用授權（Emergency Use Authorization/EUA），有別於傳統的審查，特別是一般新藥上市至少要求2個樞紐性試驗（pivotal trial）數據完整的資料，緊急使用授權在有限數據的情況下，衛生主管機關可暫時允許藥物使用於特定病患，未來可能要求以風險管理計畫或上市後試驗補齊資料，或於緊急狀況結束後廢止許可，此機制必須在一定條件下方才適用，非常規性的核准。
因此，台灣藥事法第48-2條明確指出專案核准特定藥物之製造或輸入之廢止條件，「特定藥物專案核准製造及輸入辦法」、「藥物樣品贈品管理辦法」亦明確規定申請資格、應檢附文件及審查程序。即使在COVID-19疫情嚴峻的國際環境壓力下，美國FDA仍舊要求COVID-19疫苗須有完整第1期至第3期的試驗數據，作為評估該疫苗是否安全有效之依據，無不顯示各國衛生主管機關對於保障民眾用藥品質、安全與療效的把關，需有法規科學證據的支持，以確保公共衛生利益。
【本文僅反映專家作者意見，不代表本報立場。】
|
|
